| 单位名称 | 杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队） | 法定代表人 | 马骋 |
| 住所 | 杭州市拱墅区建国北路799号 |
| 开办资金（万元） | 354.85 | 经费来源 | 财政全额补助 |
| 年初数（万元） | 442.83 | 期末数（万元） | 354.85 |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻执行医疗保障工作方针政策和法律法规。承担全市医疗保障经办内控管理、业务标准化和稽核体系建设工作指导城区医疗保障业务经办工作承担全市医疗保障基金运行管理、医疗保障定点机构协议管理、医保审核支付、药品与医用耗材采购、目录库管理、异地就医联网结算等事务性工作承担局机关查处医保违规违法案件的事务性工作 |
| 统一社会信用代码 | 12330100733199328U | 举办单位 | 杭州市医疗保障局 |
| 开展业务情况 |
| 一、基本情况 | 2024年度，在市医疗保障局党组的正确领导下，我单位全面落实上级决策部署，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》《事业单位登记管理暂行条例实施细则》等法律法规，充分发挥党组织作用，按照核准登记的宗旨和业务范围开展活动，有效发挥事业单位公益属性，扎实推进医保管理服务经办任务，助推全市医疗保障经办工作高质量发展。 |
| 二、开展的主要工作及取得主要效益 | （一）执行本单位章程情况。2024年度，我单位严格《章程》落实各项组织规程和办事规则。1.认真落实章程规定的六项权利和义务，认真保障职工的八项权利与义务。2.发挥党总支战斗堡垒作用，全面加强党的领导，开展党的活动。按照党总支会议事决策制度，坚持集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，作出决定，切实有效发挥领导作用，并按规定做好党务公开。3.加强行政管理，认真审议中心业务年度工作计划与总结，听取重要工作推进情况，及时研究、讨论依法行政工作中的重大事项和重大行政处罚案件调查处置的处理意见。4.加强履职管理，加强人才队伍建设、医疗保障稽查能力建设，推进医疗保障管理服务精准化、系统化、规范化、智能化发展。5.加强资产管理。按照市财政部门有关要求，做好年度财政预算，遵循事业单位财务收支和资产管理规定，强化成本核算与内部控制。6.加强人事管理，建立科学合理的人员结构、岗位设置，健全人事管理制度，做好人员调配、干部任免等工作，调动干部职工积极性。严格落实出国境审批、请销假管理等人事管理制度，提高规范管理水平。（二）开展业务活动情况1.加强基金运行管理。创新开展医保基金分辖区辅助核算，在业务发生的同时，实时推送数据，实现财务端凭证分辖区自动生成，解决了年终清算款及历年账户共济支出业务的核算问题。完成各辖区医保基金收支质量考核，下达完成市级统筹城乡居民医保财政补助资金。2.加强定点医药机构管理。坚持公开、公平和公正原则，严密实施定点准入，做实做细评估工作，收紧定点评估口径，规范开展医保定点准入工作，全程强化医药机构规范管理。落实协议管理，优化年度考核，明确责任和权利义务，加强日常督导检查和政策培训指导，不断提升医保服务质效。持续做好定点医疗机构门特服务资质遴选、国谈药品“双通道”定点零售药店遴选等工作。3.加强医保标准化信息化建设。推进医疗机构“医保码”全流程应用，开展“医保码”走流程找堵点活动。协同第三方推进“刷脸就医”设备布设，推进“智能寻药一键通”应用上线，增加药品比价、“按耗材寻药”功能，推出“购药服务包”，发挥信息化作用，助推参保群众就医购药更便捷。4.提高异地就医保障水平。抓实省市民生实事，推进落实“省内异地结算定点医院开通率达100%”，成立工作实施小组，构建覆盖全市、统筹实施、科学分工的工作体系，制定项目验收标准和评价细则，建立通报和绩效评价机制。依托国家医保服务平台、浙里办等平台，优化备案流程，打造异地就医备案线上服务大厅。继续推动“生育费用跨省异地就医结算”，逐步解决跨省直接结算问题，减少参保群众垫资压力。5.加强支付方式管理。完成2023年度DRG清算，实施中医激励、新技术、老少系数、国谈药品补偿等配套政策。构建智慧医保系统架构，协助省医保局完善“1+5+N”DRG支付方式管理子系统，优化清单质控、病案审核、在线交叉评审应用场景，努力实现DRG结算清算全流程可追溯、可查询和可监测。完善床日付费制度，设置分级分类分期床日付费限额，建立长期、慢性病住院费用的全周期付费机制，引导医疗资源合理配置。科学合理编制医保基金预算，加强执行情况监测，强化监管措施。6.加强案件稽查和内控管理。聚焦重点领域和重点区域，加大监督检查力度，开展全覆盖日常巡查和综合巡查，运用云监控系统和实名认证系统开展非现场检查。拓宽投诉举报渠道，规范案件受理，加强投诉举报案件办理，提升办案质量。认真开展案件审核和交叉检查，优化业务经办流程，完善出台内控管理制度。（三）党的建设情况1.加强政治学习。始终把学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想作为第一要务，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，扎实推进党纪学习教育，全面落实“第一议题”制度，制定学习计划，组织学习讨论，确保制度执行常态化。严格执行民主集中制原则，贯彻落实规章制度，持续改进会风文风，规范调研督查，加强干部日常管理，确保工作有章可循、纪律执行到位。坚持“三重一大”事项及其他重大事项依法依规集体决策，持续提升法制政府建设水平。2.加强党风廉政建设。研究制定2024年度清廉医保主体责任工作清单，组织签订廉政承诺，深入开展医保领域清廉建设专项整治，开展巡察、审计问题整改情况“回头看”。坚持全面从严治党，落实“一岗双责”，自觉接受党内监督、人大法律监督、社会监督和新闻媒体监督。组织召开廉政工作会议，部署推进党风廉政建设，开展廉政警示教育，强化纪律意识，营造风清气正政治生态。3.加强党建和干部队伍建设。持续落实党建工作责任制，加强“党建领航勇创新数字医保惠民生”品牌建设，组织开展“党建双强双优”推选工作。严把党员发展关口，做好预备党员转正、预备党员发展接收和入党积极分子培养等工作。坚持正确选人用人导向，严格执行《党政领导干部选拔作用工作条例》，配合市局党组做好处级领导干部、职级晋升等工作。做好干部试用期满考核定级、考察转正、军转干部安置以及工作人员招录等工作。（四）资源投入情况1.机构编制资源投入情况：2024年12月底，我单位共有在职人数140人，其中在编参公人员103人，工勤人员1，编外人员36人。我单位坚持人才优先，加强教育转化，全力打造作风硬、政策精、服务优的医保经办队伍。2.财政和其他资源投入情况：我单位日常经费来源为财政全额补助，无其他资源投入。（五）取得的主要社会效益1.关于便民应用方面。2024年共梳理3654个医保服务网点、4641个定点医疗机构和3905个定点零售药店的地址信息。自5月上线以来“医保地图”已为40552人次提供查询和导引服务。2.关于异地就医方面。截至12月底，全市定点医院异地就医直接结算开通率100%，全市跨省住院直接结算率87.3%。3.关于信息化标准化建设方面。截至12月底，全市“医保码”全流程应用，实现率97.8%，全市医保码累计结算率50.41%，激活人数超1161万人，激活率99.8%。 |
| 三、存在的主要问题 | 一是谋划全年亮点工作需要进一步深入思考，做好“高水平谋划、高标准落实”两篇文章还不够深入，比如案件稽查核查、定点准入规划等方面。二是干部队伍梯队建设有待进一步谋划，在培育培养年轻干部、医保专业人才方面的举措还要加强。 |
| 四、下一步打算 | （一）持续推进理论学习教育。持续深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，组织开展新思想新理论的集中学习与个人自学。继续开展习近平总书记对医疗保障工作重要指示批示精神“回头看”，梳理对照习近平总书记对杭州工作的重要讲话精神，深入贯彻省市领导调研医保工作时的指示要求，巩固深化党纪学习教育成果，扎实推动党纪学习教育常态化长效化。（二）持续提升定点管理水平。在省市医保部门指导下，加强经验总结，结合杭州实际制定准入标准和评分细则，坚决落实严控增量工作。做好2024年度定点机构考核工作,制定发布2025年度定点机构考核方案。全面落实2025年医保服务协议，加强全市定点医药机构日常管理，完成2026年医保服务协议修订及签署工作。持续完善定点机构退出机制，加大动态清理力度。（三）持续进支付方式改革。迭代升级DRG付费政策和分组方案，全面落地浙江DRG分组方案2.0版，继续扶持中医药发展，完善特例单议制度，不断优化床日付费方案，引导医疗机构有序发展。加强DRG日常管理，建立实时审核、月度监测、季度分析、年度报告机制，采用“体检报告单”形式在智慧医保平台展示预警指标。利用大数据手段，开展月度审核、线上线下病案交叉评审及专项审核，强化评价结果运用。建立标准化、规范化的结算清算流程，确保数据流转顺畅准确。在保障基金安全的前提下，落实推进医保与医药机构即时结算业务经办工作。（四）助力推进全国数智医保示范城创建。深化推进医保码全流程、医保电子处方、医保电子票据、移动支付、“智能寻药”一键通、云药房、一码付等工作，提升参保人员就医购药便捷度。建设商保平台，打通医保商保“双平台一通道”，实现医保商保同步结算。提高异地就医保障水平，推动“生育费用跨省异地就医结算”，逐步解决跨省直接结算问题，减少参保群众垫资压力。运用声音识别技术、视频监控技术、AI大模型识别技术，打造“医保云眼”平台，全面提升现有监控资源使用效率。（五）持续加大打击欺诈骗保力度。持续推进定点医药机构的日常稽查、综合巡查和专项检查等工作，严厉打击医保违法违规、违约行为，推动建立医保基金合法合规使用生态环境。推进依法行政，强化业务学习，努力构建法治稽查，将依法行政贯穿于医保稽查业务工作全过程，提升案件办理水平。加强稽查队伍建设，统筹全市各经办机构力量，健全医药机构网格化监管机制。 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年5月10日，完成事业单位法人证书换领。2025年3月21日，完成事业开办资金变更。 |
| 相关资质认可 | 无。 |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无。 |
| 接受捐赠以及使用情况 | 无。 |